1、引言
      為指導藥品研發，世界多國醫藥監管當局均制定了相應的指導原則，這些指導原則是對藥品研發過程中共性問題的解答。生物利用度和生物等效性指導原則是這些原則中的重要一類，是評價制劑是否具有可替換性的重要評價準則。按照優選順序，FDA將評價指標按如下分類^[1]：
      ①藥代動力學終點指標Pharmacokinetic endpoint
      ②藥效動力學終點指標Pharmacodynamic endpoint
      ③臨床終點指標Clinical endpoint
      ④體外終點指標In vitro endpoint
      其中，藥代動力學終點指標最為常用，目前通用的評價方法是置信區間法，當主要藥代動力學參數對數轉換后幾何均值比的90%置信區間（90%CI）在80-125%內時，受試制劑吸收的速度和程度與參比制劑相當，視為生物等效。藥代動力學參數采用非房室矩方法計算。單劑量給藥時，這些評價參數一般包括AUC_0-τ、AUC_(0-∞)、C_max、T_max，可以額外報告終端消除速率常數λ_z和t_1/2；在穩態下測定常釋制劑生物等效性的試驗中，這些參數包括AUC_(0-τ)、C_max,ss和T_max,ss^[2]。
      但是，上述指導原則并不能適用于所有藥物，例如前藥、內源性藥物、高變異藥物、窄治療窗藥物等。這些特殊藥物的生物等效性評價，在檢測對象、試驗設計（包括劑量選擇）、試驗控制、評價指標等的選擇上，各自存在特殊性，各國監管當局已在研究和審評實踐后形成了相應的指導原則，而且有些還處在不斷更新完善之中。本文對當前的進展詳述如下：
      2、特殊藥物的生物等效性研究
      2.1 藥物代謝物具有生物活性
      原則上，評價生物等效性應該基于母體化合物的測得濃度，因為相對代謝物的C_max而言，母體化合物的C_max對檢測劑型間吸收速率的差異通常更敏感^[2,3]。但是，當藥物的代謝物具有生物活性時，以下情況代謝物的藥代動力學參數也需要監測^[3]：
      1)母體藥物在生物基質中的濃度過低，無法被準確測定時，例如前體藥物的吸收。此種情形下，生物等效性的評估以代謝物的濃度數據為依據，即受試藥物和參比藥物的代謝物的AUC_0-τ、C_max幾何均數比的90%CI應在80-125%內。這可能是用代謝物的濃度數據來確定生物等效性的唯一一種情況。如坎地沙坦酯片^[4,5]、阿司匹林、嗎替麥考酚酯的生物等效性研究。
      2)藥物的活性代謝物經由胃壁代謝或者其他體循環前代謝所形成，對藥物的臨床安全性和有效性有顯著影響時。如維拉帕米、地氯雷他定、洛沙坦^[6]等。此時建議同時測定母體和代謝物的濃度。與前體藥物不同，此種情況下，代謝物的濃度數據僅作為參考，生物等效性的評估依據依然為母體藥物的濃度數據，并計算置信區間。
      2.2 內源性藥物
      內源性藥物（如氨基酸、蛋白、脂類、激素等）的生物等效性評價需要注意的問題較多，某些問題仍存在爭議并亟待解決。
      2.2.1 基線校正
      對于內源性藥物，由于體內存在一個基底值，進行生物等效性時，應首先進行基線校正，以糾正本底水平引起的偏差。具體的校正方法，視藥物不同而不同。給藥后，如果藥物的濃度水平遠遠高于基底值，可以不需要基線校正，但這種情況比較少。
      一般的校正方法為，在給藥前測定該物質的初始濃度，在給藥后再測定該物質的濃度，計算兩者之差，即為藥物產生的凈濃度。以校正后的藥代動力學參數為基礎，計算兩種制劑的幾何均值比，并計算90%置信區間。初始濃度通常取給藥前空白樣品濃度。如左甲狀腺素鈉^[7]，以給藥后的實測濃度值減去給藥前0h、0.25h、0.5h的藥物濃度均值作為真實值。具有晝夜節律特點的內源性藥物，如激素類藥物，可以采用點對點的校正。即在與給藥后相同的采血時間點上，對服藥前藥物的基線水平予以測定，以給藥前后相應時間點的濃度差作為藥物產生的凈濃度。
      以上兩種濃度校正容易出現的問題是過度校正，即出現負值。出現負值的原因有兩個^[8]：①基線變化本身較大；②外源性類似物的給藥可能會影響內源性物質的產生水平，導致服藥后基線降低。歐盟生物等效性指導原則^[9]指出，基線校正還可以用每一個給藥后的AUC分別減去與之對應的基礎水平的AUC，采用基線校正的AUC進行生物利用度計算，可以減少因血藥濃度的基線過度校正產生負值所帶來的較大誤差。如藥物輔酶Q10軟膠囊的人體藥代動力學及相對生物利用度研究^[10]，該文獻同時采用了血藥濃度基線校正和AUC基線校正的方法來評價輔酶Q10軟膠囊的相對生物利用度。
      在進行生物等效性評價前，應事先規定基線校正的方法。對于缺乏文獻報道參考的，建議預試驗時至少采用兩種校正方法，根據試驗結果進行討論，并從中優選^[8]。目前已逐漸認識到基線校正的局限性，可采用的方法是在統計模型中，將相關的基線協變量納入模型，提供能夠比較的生物利用度的精確估計。雖然它目前不是一個標準的方法，驗證也還需要證明，但已經引起廣泛關注^[8]。
      2.2.2 給藥方案
      設計特殊藥物的生物等效性試驗時，劑量以及給藥次數應該結合藥物的本底水平、檢測能力、變異水平等，綜合考慮。以耐受性良好為前提，可以多劑量給藥或單次給藥超過臨床治療劑量^[9]。單次給藥劑量超過臨床用量的，以左甲狀腺素鈉為例，左甲狀腺素鈉是一種內源性物質，其本底水平高，而且低劑量給藥時，變異比高劑量給藥時要大，FDA指導原則^[11]指出單劑量的生物等效性評價時，為避免本底干擾以及高變異，給藥劑量應為600μg（用法用量）。
      2.2.3 飲食和環境條件的標準化
      飲食和環境條件的標準化在生物等效性評價中是常規方法。對于內源性物質的生物等效性判斷來說，試驗過程中受試者的飲食攝入、身體損耗的變化以及內環境的穩定更為重要^[8]。為了最大程度的減少非藥源性物質對測定的影響，應統一并標準化飲食，包括飲食量和飲食時間的統一，如輔酶Q10^[12]。
      氯化鉀緩釋膠囊的生物等效性研究是環境條件標準化原則的典型范例^[13]。每個試驗周期包括飲食平衡期（4天）、基線期（2天）以及給藥期（2天），整個試驗的關鍵環節是受試者給予標準化飲食，其中鉀含量、鈉含量、熱量以及飲水量均控制并可知，除此之外，應保證受試者處在氣候可控的環境中，盡量保證處在室內，并限制活動，避免過多出汗導致的鉀流失；給藥后，受試者應保持直立體位至少3小時。
      另一個例子是葉酸的生物等效性研究。葉酸的血藥濃度水平也受飲食的影響。由于食物中廣泛含有葉酸，必須盡量標準化葉酸的攝入。另外，由于個體差異，每個人體內葉酸含量不盡相等。在葉酸的生物利用度研究過程中，不僅要檢測體內葉酸的本底濃度，還需要采取葉酸預飽和的方法，預先給予每個受試者3~7天葉酸(5mg/天，飽和劑量)，以便每個受試者體內的本底相近。文獻數據表明，預飽和給藥后停藥2天，葉酸在體內即可迅速清除至本底。
      2.2.4 消除或抑制內源性物質的分泌
      消除或者抑制內源性物質的分泌，是評價其生物等效性最直接的方法，這種方法可以直接降低基線水平對外源性藥物的影響。例如重組人生長激素制劑的生物等效性研究^[14]中，皮下注射藥物前2h開始持續輸入生長抑素，以抑制內源性激素的分泌，輸液速率為120μgh^-1，并持續到給藥后24h。通過抑制人體生長激素的分泌，可以使結果更真實地反映試驗藥物的藥動學特征。
      總之，由于受體內轉運、反饋和體外影響因素較多，內源性藥物的血藥濃度變化比較復雜，其生物等效性的研究一直是國內外關注的熱點。
      2.3 局部作用藥物
局部作用藥物，與通過全身血液循環起效的藥物（圖1）不同，未經血液循環，即可在作用部位起效，如皮膚外用藥，對于此類藥物，血藥濃度不一定能反映藥效活性，見圖2。而且，如果藥物同時存在全身吸收，進入血液循環的比例增加，可能意味著作用于起效部位的藥物會減少，藥效降低。
      
                                                          圖1、Systemic acting drugs
      
                                                          圖2、Locally acting GI drugs
      對于許多這類藥物，FDA建議采用臨床療效終點（Clinical endpoint）作為終點指標進行等效性評價^[15]。
      1)阿卡波糖生物等效性試驗
      阿卡波糖是一種治療糖尿病的α-糖苷酶抑制劑，其作用靶點在胃腸道，血藥濃度與其臨床療效無直接關系。類似藥物還有伏格列波糖、米格列醇等。基于阿卡波糖特殊的作用機制，FDA在阿卡波糖生物等效性評價的指導草案^[16]中，推薦以藥效動力學指標進行生物等效性研究。由于阿卡波糖是降血糖藥物，所以可以采用血清血糖的變化作為效應指標。效應指標及獲取方法如下：
      A.給藥之前，應測定給予75g蔗糖后的血糖基線值：禁食一夜后，受試者服用蔗糖水（75g蔗糖溶于150ml水中），采血點為服糖水后的0-4h。第二天，阿卡波糖與75g蔗糖同服，采血點與前一天相同。
      B.給予阿卡波糖后血糖的最大降幅可能出現在1h內，因此此時間段內應密集采血。
      C.阿卡波糖生物等效性的評價應基于與基線相比血糖的降低值。主要有兩個指標：
      ①ΔC_SG,max，血清葡萄糖濃度降低幅度的最大值( Maximum reduction in Serum Glucose concentration)
      ②AUEC_(0-4h)，血清葡萄糖濃度減少量經時曲線下4小時內的面積，AUEC_(0-4h)=ΔAUC_SG,(0-4h)=AUC_SG,(0-4h)（服阿卡波糖前只服蔗糖水的）-AUC_SG,(0-4h)（蔗糖/阿卡波糖同服的）。
      等效性標準為：受試制劑和參比制劑ΔC_SG,max和AUEC_(0-4h)均值比的90%置信區間應落在生物等效性的80%-125%內。同時，FDA認為檢測血液中阿卡波糖的藥物濃度沒有必要。
      FDA指南中推薦的試驗設計方案為隨機、平衡的雙交叉設計，清洗期為一周。在正式試驗前必須進行預試驗，預試驗的目的有兩個：一個是由低到高探索正式試驗中阿卡波糖的劑量，另一個是確定正式試驗中能獲得足夠功效的受試者例數。正式試驗的劑量應該是與血糖本底水平相比，能產生降血糖藥效的最低劑量，這個劑量應該避開阿卡波糖量效曲線的坪劑量，初始劑量應為制劑的最小規格，如果無效，劑量遞增。本文作者主持的阿卡波糖的生物等效性試驗^[17]，按照FDA指導原則進行設計，探索了劑量50mg和100mg，并選擇了100mg劑量作為正式試驗劑量。該劑量下，與只服蔗糖比較，阿卡波糖可以明顯降低血糖濃度。正式試驗中受試者例數為40名。統計結果表明，FDA推薦的兩個參數中，ΔC_SG,max是一個可以采用的評價指標。另外一個參數AUEC_(0-4h)由于血糖調節機制的存在，導致大約30%左右的受試者出現負值，不能作為阿卡波糖生物等效性評價的指標，作者探索了新的生物等效性評價指標，以血糖的坪濃度和波動水平作為聯合指標進行了生物等效性評價，效果良好。其中波動水平不能采用相對的波動度
      DF=(C_max-C_min)/C₅₅
而應該采用fAUC（degree of fluctuation of serum based on AUC）作為基于血糖AUC的血糖波動度，該參數計算公式及示意圖如下：
      f AUC=AUC(C≥C₅₅)+AUC(C≤C₅₅)
      
      該試驗中還探討了其他表示波動度的參數，效果和fAUC類似，和坪濃度一起能有效反映阿卡波糖的臨床效應，成功地用于阿卡波糖生物等效性評價。
      2)硫糖鋁生物等效性研究
      除了阿卡波糖，抗潰瘍藥物硫糖鋁也是一個在胃腸道作用的典型例子。硫糖鋁是蔗糖硫酸酯的堿性鋁鹽，與損傷的粘膜接觸后，分解成硫酸化蔗糖和氫氧化鋁，并與胃粘膜的粘蛋白結合，形成保護膜覆蓋于潰瘍面起屏障作用，可保護胃粘膜免受胃酸和膽汁的傷害，也直接與胃蛋白酶結合，發生沉淀而抑制其分泌蛋白的活性，阻止對胃粘膜的進一步損傷。1998年，美國藥品評價研究中心（CDER）通過了Ratiopharm公司硫糖鋁片的仿制藥申請^[18,19]。該公司除了輔助以CarafateTablet為參比制劑下，硫糖鋁片的體外崩解數據外，通過8周的在十二指腸潰瘍患者中進行的臨床試驗，確定了受試制劑與參比制劑的療效等效，從而確定了制劑的生物等效性。
      3)皮質類固醇激素類皮膚外用藥
      皮質類固醇激素類皮膚外用藥也是通過臨床終點（Clinical endpoint）來進行生物等效性評價的。此類藥物通過滲透，順序性地作用于皮膚角質層、表皮層和真皮層中的一層或幾層起效，不須經過全身吸收就可以到達作用部位。對于皮質類固醇激素藥物，FDA指導原則（1995）提出利用體內藥效法即以藥效動力學終點（Pharmacodynamic endpoint）來研究其生物等效性^[20]。
      局部皮膚外用藥，屬于局部作用藥物中的一種，整體藥物暴露水平并不能真正反映藥物的療效。藥物只有在皮膚局部達到一定的濃度并維持一定的時間才能發揮理想的藥理活性。皮膚局部藥物濃度的測定方面，目前有不少新技術和新方法在積極探索和應用之中^[21]，如體外擴散法(In vitro diffusion)、皮膚貼片法、微透析技術、近紅外光譜技術等。臨床試驗是在其他體外、體內等方法都沒有充分證據效力時的最后選擇。
      4)噴鼻劑
      噴鼻劑分為溶液噴鼻劑和混懸噴鼻劑兩類，對于前者，生物等效性用體外測試來確定，而對于混懸噴鼻劑，除了體外測試外，還要求藥品的有效性和全身吸收等同。
      5)口腔吸入劑
      口腔吸入劑分為氣霧吸入劑和干粉吸入劑，其生物等效性的基本原則和噴鼻劑是一樣的，不同的是，兩種吸入劑均需通過一系列體外和體內的測試結果來證明生物等效性。目前FDA正在進行這些方法的探索和研究。
      2.4 以效應指標（Pharmacodynamic endpoint）為等效性評價指標的藥物
      除了局部起效的藥物可以采用效應指標作為生物等效性評價的依據外，還有一些全身起效的藥物也可以采用，例如硫酸軟骨素和干擾素IFN-α-con-1。
      2.4.1 硫酸軟骨素生物等效性試驗
      硫酸軟骨素片是一種治療關節炎（OA）的藥物，硫酸軟骨素制劑吸收后，存在多個代謝物，但是并沒有證據表明這些成分的血藥濃度與臨床療效有關，因此，評價硫酸軟骨素片生物等效性最直接的方法就是通過比較硫酸軟骨素制劑的臨床效應^[22]。硫酸軟骨素的效應-時間方程符合Hill方程，如下式：
                                                    E_max×T^y
                                    E=E₀ － -----------
                                                    T₅₀^y+T^y
      其中E是測得的效應，T為對應的時間，E₀是基礎效應，E_max是最大效應，T₅₀是達到最大效應一半所需要的時間，γ為陡度因子。臨床效應采用Lequesne指數(Lequesne index)、Huskinson 100mm視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)等指標進行表示。在整個實驗90天周期內，至少測定9個效應點。評價相同劑量的不同口服制劑的生物等效性，即可通過比較E_max，T₅₀，γ的值來完成。計算E_max，（或E_max/E₀）、T₅₀，γ的90%置信區間，只有這些置信區間均在在0.8-1.25的范圍內時，這兩種制劑才能被認為生物等效。按照該方案進行的硫酸軟骨素生物等效性研究已經獲得FDA的認可。
      2.4.2 重組組合干擾素α-con-1生物等效性研究
      重組組合干擾素α-con-1（IFN-α-con-1）為例。IFN-α-con-1是一種合成的，非天然存在的Ⅰ型干擾素。依據現有的干擾素測定方法，在人用劑量范圍內，IFN-α-con-1濃度不能達到可檢測血清水平。有日本研究者通過測定經IFN-α-con-1活化的抗病毒蛋白2’-5’OAS（寡腺苷酸合成酶）和β₂-巨球蛋白的濃度，并計算AUC、C_max、T_max，兩者的數據都提示AUC和C_max的劑量-反應相互關系^[23]。
      以臨床效應為指標進行生物等效性研究，則效應指標的選擇是試驗設計的重點，必須能充分反應臨床療效，同時能反應一定的藥物作用機理，以前一個目的為主。效應指標的選擇必須和審評當局充分磋商。
      2.5 高變異性藥物(High Variable Drugs,HDV)
      生物等效性研究，等效標準是主要藥動學參數的幾何均值比的90%置信區間在80-125%內，但是，對于部分藥物，由于個體內差異較大，達到生物等效性要求所需例數有時候會變得很大，甚至會達到100例以上。通常認為藥動學參數(AUC和/或C_max)的個體內差異（within-subject variability，CV_WR）大于30%時，該藥物即被視為高變異藥物。如果已經上市的參比制劑自身就有較大的變異，那么要求受試制劑達到很窄的等效標準就超越了臨床需求，加大了注冊申請人的申報難度，使得高變異藥物的仿制藥上市門檻增加。高變異藥物并不是少見現象。在2003至2005年度內申報至FDA的212個生物等效性試驗中，有33個試驗AUC和/或C_max的CV_WR>30%。
      高變異藥物的生物等效性的評價方法一直是國內國際會議的重要議題。早期，注冊申請人通常采用增加受試者例數、重復交叉設計和多劑量穩態評價和放寬90%CI限制的方法，以減小誤判制劑生物不等效的幾率。經過數年多方國際組織的反復討論，FDA最終選擇比例標化平均生物等效性法（Scaled Average Bioequivalence，SABe），并于2010年出臺了埃索美拉唑的生物等效性研究指南草案^[24]。在該指南中，注冊申請人可以選擇經典的生物等效性方法進行評價，也可以選擇SABe方法進行評價。指南要求試驗采用單劑量、隨機、三交叉設計，受試者隨機按照RTR、TRR、RRT的順序給藥，利用兩次服用參比制劑的血藥濃度數據計算參比制劑的個體內變異（CV_WR），再依據該變異來決定生物等效性評價標準^[25,26]。該方法的核心是放寬生物等效標準，標準放寬的程度取決于參比制劑的變異。

		Period
		1	2	3
	1	T	R	R
Sequence	2	R	T	R
	3	R	R	T

      參比制劑變異越大，等效性標準越寬。等效標準具體計算方法如下：
      當CV_WR>30%時
      
      其中σ_WO=0.25。
      但是這種方法對受試制劑和參比制劑幾何均值比的差別缺乏敏感性，因此FDA建議在比例標化平均生物等效性法的基礎上，加入對參數點估值的限值，以減少Ⅰ型錯誤的概率。要求受試制劑/參比制劑的幾何均值的比值在±20%內。同時FDA要求，試驗中受試者例數不得少于24例。
      歐洲藥品管理局（EMA）也采用了類似的方法進行生物等效性評價，唯一的區別在于σ_WO=0.294。0.294來源于CV_WR=30%的換算公式：
      
      s代表方差分析中試驗的偶然標準變異，s²表達偶然變異。兩種等效標準比較如下：
      
      目前已有文獻報導的高變異藥物有埃索美拉唑、氯丙嗪、法莫替丁、硝苯地平等。
      2.6 高毒性和/或治療窗窄藥物(Critical Dose Drugs, CD/ Narrow Therapeutic Index Drugs， NTI)
      目前對于一些高毒性和/或治療窗窄的藥物，例如環孢素、地高辛、華法林等，由于其毒性大、治療窗窄，所以仿制藥替換原研藥，病人會面臨一定的額外的風險。目前對于該類仿制藥物的生物等效性究究竟如何評價，一些要點問題尚存在很大的爭議，例如高毒性和/或治療窗窄的藥物的定義、采用哪種等效標準、標準的范圍如何確定等等。目前，澳大利亞、加拿大、歐洲、日本、南非等國家和地區陸續出臺了相關的指南或意見，其中2012年2月加拿大衛生部治療產品局（TPD）頒布了新版相對生物利用度研究指南，明確了高毒性和/或治療窗窄藥物的生物等效性研究要求^[27]。
      首先，TPD的指南明確了CD的定義：劑量或濃度的較小變化從而導致劑量或濃度依賴性的治療失敗和/或出現嚴重ADR的藥物。嚴重ADR是指ADR持久、不可逆或恢復緩慢、危及生命、導致患者住院或需延長住院時間、持久或重大殘疾、致殘，甚至死亡等。需藥物干預以預防上述事件發生的ADR也被列為嚴重ADR。目前被TPD認可的CD藥物包括：環孢素、地高辛、氟卡尼、鋰制劑、苯妥英、西羅莫司、他克莫司、茶堿、華法林。
      TPD對該類藥物BE試驗的一般要求：①受試制劑的AUC在參比制劑的90.0-111.0％范圍內。②受試制劑的C_max在參比制劑的80.0-125.0％范圍內。
      以上參數在空腹和進食狀態下必須同時滿足。另外，通常情況下無須進行多次給藥達穩態情況下生物利用度研究，但是特殊情況下，如果需要進行穩態研究，受試制劑的C_min亦必須在參比制劑的80.0-125.0％范圍內。
      該類藥物BE試驗注意事項：
      ①基于CD藥物的不良反應的嚴重性，受試者最好采用已經服用該藥物的患者。
      ②為突出藥品間的差異，減少受試者例數，受試者的疾病狀態應盡可能一致。
      ③對于臨床需要長期給藥的藥物，在給藥達穩態后，研究一個給藥間隔內的生物利用度是可行的。由于這類病人通常不能中斷用藥，所以臨床試驗開始后，病人從治療藥品替換成試驗藥品，必須至少給藥五個半衰期以上才能采血，以清洗前期治療藥品對試驗藥品的影響。
      ④研究條件標準化程度(每天的給藥時間需要固定，受試者狀態盡量相近)對結果影響很大。
      ⑤出于倫理學方面的考慮，要求試驗采用平行設計，而不是交叉設計。
      歐洲藥品管理局（EMA）人用醫療產品委員會(CHMP,Committee for Human Medicinal Products)委托藥動學工作組(PKWP，Pharmacokinetics Working Party)發布的Questions & Answers: Positions on specific questions addressed to the Pharmacokinetics working party文件中，對于窄治療窗的他克莫司和環孢素提出了明確的的生物等效性要求。對于他克莫司，AUC的等效性標準為[90-111%]，單劑量給藥時的C_max的等效性標準為[80-125%]。對于環孢素，要求在飲食和空腹條件下AUC、C_max均滿足[90-111%]等效性標準。
      FDA對于窄治療窗藥物的等效性評價采用了另外一種思路。2012年12月FDA出臺了華法令生物等效性評價指南草案^[27]，明確表明采用全重復交叉試驗設計(fully replicated crossover design)，等效性的標準采用前述比例標化平均生物等效性法，同時還要比較參比制劑和受試制劑的個體內變異。后一個目的就只能采用全重復交叉試驗設計，而不能采用部分重復交叉試驗設計。

		Period
		1	2	3	4
Sequence	1	T	R	T	R
	2	R	T	R	T

      治療指數窄的藥物，通常只能是低變異藥物，否則安全性就不可控。此時90%置信區間一般很窄，例如85-90%或115-120%，依然落在等效標準80~125%范圍內。這種情況下，患者在治療過程中替換藥物(interchangeability，Switchability)，可能會導致安全性或有效性問題。所以，對于窄治療窗藥物，需要在嚴格等效性界值的基礎上(FDA將等效界值從80%~125%縮窄至95%~105%，最終確定為90%~111%。關于此等效性界值，FDA藥學和臨床藥理專業咨詢委員會的觀點已有多次變化和反復)，再根據參比制劑的變異放寬等效標準。另外，還必須求算σ_WT/σ_WR 的90%置信區間，其上限必須小于等于2.5。計算公式詳見文獻^[27]。FDA關于華法令的生物等效性指導原則草案的出臺，事實上是對1999年FDA 的指導原則草案《Statistical Approaches to Establishing Bioequivalence》的補充修訂，明確表明等效統計過程中不再考慮受試者X制劑的交互變異。
      2.7 特殊緩控釋制劑的新型評價參數
      對于緩控釋制劑的生物等效性評價，對于參數AUC、C_max要求等效，并加上相近的T_max。但是有些藥物以上三者等效/相近并不能保證藥物的安全性和有效性。
      鹽酸唑吡坦為催眠藥物，吸收快，起效迅速。但是，由于消除斗衰期平均為2.4小時，作用僅可維持6小時。開發鹽酸唑吡坦口服緩釋制劑，能有效延長睡眠時間。此時如果僅僅要求參數AUC、C_max生物等效，T_max相近，并不能保證患者快速入眠和延長睡眠時間兩個目的同時達到。快速入眠，就要求藥時曲線在達峰前就有比較高的濃度，FDA為此提出了新的藥動學參數“部分AUC(Partial AUC，pAUC)”來表征。FDA最近制定的唑吡坦口服緩釋制劑的生物等效性指南中，要求空腹狀態下如下參數等效：C_max、AUC_0-1.5h、AUC_1.5h-t、AUC∞，采用AUC_0-1.5h來表征入睡時間，采用AUC_1.5h-t表征睡眠維持時間。停用參數AUC_0-t。等效標準依然是80~125%。以上參數能保證①啟動睡眠的速度與參比制劑相當；②保證睡眠穩定性；③不會引起后遺效應。采用0~1.5h的藥時曲線下面積作為睡眠時間啟動表征參數，是通過回顧性分析插值點，發現1.5h后90%的病人進入睡眠狀態。
      在實驗設計中要特別注意如下幾點：①在1.5h前采樣點要比較密集，5個點是比較好的選擇；②由于AUC_0-1.5h變異較大，所以雙交叉設計時生物等效性研究大概需要100個受試者才能決定受試制劑和參比制劑是否等效。此時可以考慮通過前述高變異藥物生物等效性評價方法進行評價：采用參比制劑重復研究的三交叉設計，并采用參比制劑比例標化平均生物等效性方法進行評價^[28,29]。
      2.8 具有首劑效應的藥物
      氯氮平在健康受試者和病人中的不良反應情況差別巨大^[18]。主要原因是這類藥物在健康人和初治患者中存在首劑效應（first dose effect）。首劑效應往往是由于機體對藥物作用尚未適應而引起難以耐受的強烈反應。多次低劑量給藥后，由于代償和反饋機制，患者能夠耐受更高的劑量。這類藥物在說明書中也都明確，臨床給藥應逐步增加給藥劑量，而且需要停止治療時不能立即停藥，應該逐步減量。這類藥物還有羅匹尼羅、普拉克索等。FDA 2005年六月制定了修訂的氯氮平生物等效性指導原則，采用穩態、多劑量、隨機、雙周期、雙處理、雙序列交叉試驗等劑量設計，以精神分裂癥患者為試驗對象；連續給藥10天，100mg一天兩次至穩態；分別于第8、9、10天早晨服藥前采血，測定谷濃度以確定血藥濃度是否達到穩態；第10天服藥后0.25,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,5.0,6.0,8.0,10.0,12.0h采血。兩周期之間不設清洗期。設計的依據是多劑量給藥10天后血藥濃度達穩態，而第一周期的后遺效應對第二周期第10天的藥時曲線并無大的影響，且精神病患者在治療期間不能隨意停藥^[30,31]。
      3 結論
      特殊藥物的生物等效性評價方法備受關注。特定藥物的生物等效性研究，應通過合理的試驗設計，從藥代動力學終點指標、效應動力學終點指標、臨床終點指標、體外終點指標中選擇一種，作為生物等效性的依據。另外，在劑量設計、受試者選擇、給藥周期、單次/多次給藥、等效標準等方面也有所不同，都要納入進行考慮。
      生物等效性試驗作為一種高效的保證臨床治療等效方法，還在不斷完善和改進中，加強對試驗設計、藥動學基礎理論的學習，按照藥物的不同情況，設計出高效可靠的實驗，以保證臨床病人用藥的安全性和可靠性。
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